No contexto da saúde suplementar brasileira, três instrumentos fundamentais regulam a padronização, a codificação e a remuneração de procedimentos médicos: TISS, TUSS e CBHPM. Compreender as particularidades de cada um é essencial para profissionais que atuam em auditoria de contas médicas, gestão administrativa e faturamento hospitalar.
Para começar, é importante destacar que esses três sistemas funcionam de forma integrada. Além disso, cada um possui responsabilidades específicas que garantem a conformidade regulatória e a justiça remuneratória na cadeia de saúde suplementar. Por isso, dominar essa tríade de conhecimentos se tornou imprescindível para qualquer profissional que trabalhe com procedimentos médicos no Brasil.
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O que é TISS?
A Troca de Informações na Saúde Suplementar (TISS) é um padrão obrigatório para Troca de Informações na Saúde Suplementar – Padrão TISS dos dados de atenção à saúde dos beneficiários de Plano Privado de Assistência à Saúde estabelecido pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) mediante a Resolução Normativa nº 305/2012 revogada pela Resolução Normativa nº 501/2022.
Em primeiro lugar, seu objetivo principal é padronizar toda a comunicação eletrônica entre operadoras de planos de saúde, prestadores de serviços e demais agentes da saúde suplementar. Especificamente, o TISS busca eliminar disparidades na transmissão de dados, garantindo que todos os envolvidos utilizem o mesmo padrão de comunicação.
O TISS funciona em cinco componentes principais: organizacional, conteúdo e estrutura, representação de conceitos em saúde, segurança e privacidade, e comunicação. Consequentemente, esses componentes garantem a interoperabilidade entre sistemas, reduzem assimetrias de informações e asseguram conformidade com as exigências regulatórias.
Além disso, as informações são obrigatoriamente transmitidas em formato XML, e operadoras de saúde devem disponibilizar webservices ou portais para que prestadores possam enviar dados de atenção à saúde de seus beneficiários. É importante salientar que o descumprimento das regras TISS acarreta sanções, incluindo multas diárias de valores elevados. Portanto, a conformidade com TISS não é apenas recomendada, mas absolutamente mandatória para todas as operadoras.
O que é TUSS?
A Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS) complementa o padrão TISS, atuando como sua estrutura conceitual. Enquanto o TISS padroniza o processo de troca eletrônica de dados, TUSS organiza as nomenclaturas e códigos de procedimentos, diárias, taxas, materiais, medicamentos e órteses, próteses e materiais especiais (OPMEs).
A TUSS está embasada na 5ª edição da CBHPM e consolida termos utilizados entre convênios, prestadores e ANS. Permite que todos os envolvidos na cadeia assistencial utilizem a mesma linguagem, evitando ambiguidades e facilitando auditorias, faturamento e análise de custos.
O que é CBHPM?
A Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM) é uma tabela de referência desenvolvida pela Associação Médica Brasileira (AMB) em parceria com a Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas (FIPE), com apoio de entidades médicas e do Conselho Federal de Medicina. Diferentemente de TISS e TUSS, a CBHPM é uma tabela de valores de referência para cálculo de honorários médicos na saúde privada.
Cada procedimento na CBHPM recebe uma classificação hierarquizada considerando complexidade técnica, tempo de execução, atenção requerida e grau de treinamento necessário do profissional. A tabela é organizada em 14 portes, divididos em subportes, que servem de base para negociações entre médicos e operadoras.
Como Calcular Honorários Utilizando a CBHPM?
A CBHPM não fornece valores em reais, mas sim uma estrutura de custo operacional. O cálculo segue a fórmula: (Valor do Porte × Valor do Subporte) + (Custo Operacional × UCO) = Preço, onde UCO representa a Unidade de Custo Operacional, periodicamente atualizada.
Para aplicar corretamente a CBHPM, auditores devem: verificar a compatibilidade técnica entre procedimentos realizados simultaneamente (respeitando reduções de 50% a 70% para procedimentos secundários); confirmar se o local de realização possui estrutura compatível com o porte exigido; analisar cobranças de materiais e OPMEs não inclusos na tabela; e manter-se atualizado com edições vigentes.
Diferenças Práticas entre TISS, TUSS e CBHPM
| Aspecto | TISS | TUSS | CBHPM |
| Função principal | Padronizar troca eletrônica de dados | Codificar procedimentos e termos | Referenciar valores de honorários |
| Desenvolvimento | ANS | ANS (baseado em CBHPM) | Associação Médica Brasileira |
| Caráter | Obrigatório por lei | Complementar a TISS | Referência para negociações |
| Uso | Comunicação entre operadoras e prestadores | Codificação em guias e faturas | Cálculo de remuneração |
Importância para Auditores de Saúde
Para profissionais que realizam auditoria de contas hospitalares e médicas, dominar essas três ferramentas é imprescindível. Auditores de operadoras conferem se as contas estão codificadas corretamente (TUSS), se foram transmitidas conforme padrão (TISS) e se os valores cobrados estão alinhados com referências de mercado (CBHPM).
Já os auditores hospitalares precisam garantir que os honorários lançados na internação seguem as regras da CBHPM, evitando glosas administrativas. Técnicos administrativos, equipes de TI, fisioterapeutas, nutricionistas e demais profissionais que atuam com tabelas de honorários igualmente dependem desse conhecimento para executar suas funções com precisão.
Conclusão
Compreender as diferenças entre TISS, TUSS e CBHPM permite maior eficiência operacional, conformidade regulatória e justiça na remuneração de serviços de saúde. Em resumo, esses três pilares sustentam toda a estrutura de faturamento e auditoria na saúde suplementar brasileira.
Além disso, ferramentas digitais que integram essas tabelas e automatizam cálculos contribuem significativamente para reduzir erros, agilizar auditorias e fortalecer a transparência nas relações entre operadoras, prestadores e beneficiários na saúde suplementar brasileira.
Por fim, investir em conhecimento sobre TISS, TUSS e CBHPM é investir na eficiência operacional e na redução de conflitos financeiros na cadeia de saúde suplementar. Consequentemente, profissionais bem capacitados nesses temas se tornam ativos valiosos para suas organizações. Hoje temos ferramentas online que facilitam muito este domínio, como aplicativos como Rol ANS que facilita em muito a vida dos auditores
Palavras-chave Principais
TISS, TUSS, CBHPM, auditoria de honorários médicos, saúde suplementar, procedimentos médicos, cálculo de honorários, ANS, operadoras de planos de saúde, conformidade regulatória
